黄文伟医生的科普号

妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期，属生理学名词，亦称怀孕期。自成熟卵受精后至胎儿娩出，一般为266天左右。为便于计算，妊娠通常是从末次月经第一天算起，足月妊娠约为280天(40周)。在妊娠期间母体的新陈代谢、消化系统、呼吸系统、血管系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统、骨关节韧带及乳房均发生相应的改变。妊娠期全过程共分为3个时期：妊娠13周末以前称早期妊娠；第14～27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。 由于妊娠期在生理和解剖上都发生了明显变化，特别是子宫随着孕期的增大，体内解剖位置发生改变，同时由于内分泌的变化，雌孕激素的增加，导致急腹症缺乏典型的症状和体征，加上有些诊断和治疗措施会产生胎儿丢失的风险而受到限制，给处理带来了一定的困难。有文献报道，妊娠期急腹症的发生率为1/500～1/635。常见的妊娠期不同急腹症有其不同的特点，相应有不同处理方案。

急性胆囊炎是妊娠期较为常见的急腹症，仅次于阑尾炎，发病率为1‰～8‰, 70%的胆囊炎同时合并胆囊结石。妊娠期由于雌激素使胆囊壁肌层肥厚，孕激素使胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，诱发胆囊排空速率下降，胆汁淤积，诱发胆结石发作及胆囊炎。急性胆囊炎若合并发热、疼痛等并发症，可引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险。 妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾炎不同，一般采用非手术治疗，尤其是妊娠早期和晚期。妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石大部分经过保守治疗可以获得缓解，但急性胆囊炎的治疗宜个体化。如有下列情况应考虑手术治疗： （1）非手术治疗无效，病情加重。 （2）上腹部出现肿块或胆囊积脓。 （3）有明显腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液。 （4）出现梗阻性黄疸，并有胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎者。 （5）病情重，难以与急性阑尾炎区别者。 （6）妊娠期胆绞痛反复发作（超过3次）的胆结石。 手术方式力求减少对腹腔的干扰，减少对母胎的伤害。手术一般行胆囊切除术，有报道妊娠期行腹腔镜胆囊切除也是安全的。妊娠晚期可维持妊娠至足月，妊娠晚期亦可先行剖宫产术再行胆囊切除术。 总之，病情允许时应兼顾母亲与胎儿，尽量避免对胎儿的损害。

妊娠合并急性阑尾炎是最常见的妊娠期急腹症，发生率为1/500～1/2 000，手术为最常见的治疗方式，大约占孕期非产科手术的25%。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎不完全相同，有如下特点： （1）妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上方，从而使症状不典型, 仅50%～60%患者有典型转移性腹痛,局部压痛点上移或后移, 或压痛不明显。 （2）妊娠晚期阑尾可达宫底部水平，因此腹肌紧张者较少, 易造成诊断困难。 （3）妊娠期盆腔充血，阑尾充血, 炎症发展快, 易发生阑尾坏死和穿孔, 由于大网膜被增大的子宫推移向上，一旦穿孔，炎症不易局限, 造成弥漫性腹膜炎。 （4）炎症若刺激子宫浆膜时，可引起子宫收缩, 诱发流产和早产，严重者可导致胎儿缺氧甚至死亡。从临床表现和体征怀疑为妊娠合并阑尾炎，应立即禁食、胃肠减压、补液，禁忌灌肠，尽快完善相关检查，首选超声检查。当然，在有条件的医疗单位，磁共振成像（magnetic resonance imagine, MRI）检查可提供更有效的影像学资料，研究表明，MRI是一种很好的诊断和排除急性阑尾炎的影像学手段。同样，研究发现超声的阳性结果中只有36%的患者经证实为急性阑尾炎，而所有急性阑尾炎患者的MRI结果均为阳性。由此可见，及时行MRI检查可有效地诊断该病。 一旦确诊，其处理应该根据病情的轻重而决定，起病缓慢且病情较轻的可予抗生素保守治疗，而起病急，病程发展快或疑有穿孔的应采用急诊手术治疗，手术方式为阑尾切除术。统计了10年间因妊娠期急性阑尾炎及阑尾穿孔而行腹腔镜阑尾切除术的患者，术后无并发症出现且妊娠结局良好，认为腹腔镜手术治疗妊娠期阑尾炎对母婴是安全有效的。通过综合6所医院2008年至2015年的数据表明，腹腔镜手术对胎儿影响小，优于传统的开腹手术，因此一旦确诊，行腹腔镜手术对母胎结局更有利。在急性化脓性和坏疽型阑尾炎手术后应放置腹腔引流，术后行抗生素和安胎治疗3～4 d。

概述 胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病，女性多于男性（2:1）。 病因 1、胆囊炎的病因。 ①梗阻因素。 ②感染因素。 ③化学性因素。 ④其他因素。 2、胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素如年龄、女性、种族、基因和家族史；妊娠、肥胖、低纤维、高卡饮食、长期禁食、药物、快速体重丧失、代谢综合征等。 非手术治疗 1、初次发作的青年患者； 2、经非手术治疗症状迅速缓解者； 3、临床症状不典型者； 4、发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。 手术治疗 有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；2）高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议手术；3）体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术；4）合并胆囊息肉或胆总管结石，尽早手术。 胆囊结石手术指征 ●胆结石大于3cm； ●伴胆囊息肉或胆囊息肉单发，大于1cm ●胆囊壁增厚 ●胆囊壁钙化或瓷化胆囊 ●儿童胆囊结石 ●充满型或多发性结石并胆囊萎缩 ●合并糖尿病 ●结石病史10年以上 什么时候手术比较合适？ 一般建议不痛的时候开，急性发作时72小时内，或者等炎症控制后 1-2 月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。 保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。 手术方式选择 微创：高清放大多倍的视野下精细操作 开放：深邃的小口里用手去掏 胆囊切除对我的生活造成的影响？ 胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。